Priére de répondre aux questions suivantes :

    Mois ou date opératoire souhaitée

    Nom et prénom

    Adresse email

    Âge

    Ville de résidence

    Profession

    Téléphone

    Souffrez-vous d'une quelconque maladie ?
    (Cardio, diabète, cholestérol, tension artérielle)

    Avez-vous subi une opération chirurgicale auparavant ?
    Si oui, laquelle ? Et quand ?

    Suivez-vous un traitement médical ou prenez-vous des vitamines ?
    (Aspirine, vitamines, hormones)
    Veuillez joindre une photo si possible.

    Avez-vous certaines allergies ?

    Fumez-vous ?
    (arrêt ou diminution recommandé 10 jours avant l’opération)

    Consommez-vous de l’alcool ?
    (arrêt ou diminution recommandé 10 jours avant l’opération)

    Buvez-vous du thé vert ou du café ?
    (arrêt ou diminution recommandé 10 jours avant l’opération)

    Consommez-vous des drogues ?

    Avez-vous déjà eu une anesthésie dentaire ?
    Si oui, était-elle difficile ?

    Pratiquez-vous du sport ?
    (Arrêt 15 jours après l’intervention – pas de sport de combat pendant 1 an)

    Avez-vous l’un des problèmes suivants du cuir chevelu ?